Dermatoz dergisi 2011
*Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, *Dr. Gürkan YARDIMCI, *Doç. Dr. Burhan ENGİN, *Prof. Dr. Server SERDAROĞLU
* İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı
ÖZET
Besinler aracılığıyla aldığımız vitaminler ve mineraller çeşitli metabolik olaylarda önemli bir role sahiptirler. Bu bileşiklerin eksikliğinde veya fazlalığında bazı sistemik bulgulara ek olarak deri, mukoza, saç ve tırnak bulguları da görülebilir. Bu bulgulardan bazıları hastalıklara erken tanı konulmasında önemli rol oynarlar.
Beslenmenin Saç Üzerine Etkisi
Protein-Enerji eksikliği
Protein-enerji malnütrisyonu boy ve kilo ölçülerinin normal
değerinden daha az olduğu durumlar için kullanılan bir terimdir Protein azlığına bağlı olarak saç ve deri renginde değişme, anemi, hepatomegali,
letarji, immün yetersizlik eşlik edebilir ve erken yaşta ölüm görülebilir.
Beslenem bozukluğu olan çocukların saçları ince veya kırılgan olabilir. Telogen effluvium gelişmesiyle yaygın saç seyrekliği görülebilir.
Anoreksia nervosalı hastalardakine benzer özellikler gösteren lanugo kıllarında artış görülebilir .Kwashiorkor hastalarında deri bulguları Marasmuslu hastalara göre daha sık gözlenmektedir. Bu hastaların saçları kırılgan, kuru, ince ve yumuşak olabilir. Kwashiorkor hastalığının karakteristik bulgusu saç renginde açılmadır (hipokromotrişi) .McKenzie ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada malnütrisyonun saçlı deride melanin içeriğini azalttığı ve bunun saç
renginin açılmasına neden olduğu gösterilmiştir .Protein-enerji malnütrisyonlu hastaların saçlı derisindeki kıl foliküllerinin histopatolojik incelemesinde orta-şiddetli derecede atrofi olduğu bildirilmektedir (1).
Mikrobesin Eksikliği
Mikrobesin eksikliği tüm dünyada yaklaşık iki milyar insanı etkilemektedir. Genel olarak dünyada 740 milyon insanda iyot eksikliği, yaklaşık 2 milyar insanda çinko eksikliği, 1 milyar insanda demir eksikliği anemisi ve 250 milyon insanda A vitamini eksikliği bulunmaktadır. Demir, iyot, A vitamini ve çinko eksikliği gelişmekte olan ülkelerde hala önemli bir halk sağlığı problemi iken C, D ve B vitamini eksikliği son yıllarda oldukça azalmıştır .
Demir
Demir eksikliği tüm dünyada en sık görülen beslenme yetersizliği tablosudur (1, 4). 16-49 yaş arası kadınlarda demir eksikliği prevalansı %12-16 arasında olup demir eksikliği anemisi görülme oranı %2-4 olarak belirtilmiştir. 50 yaş üstündeki kadınlarda demir eksikliği görülme oranı %6-9 arasında iken
demir eksikliği anemisi görülme oranı yaklaşık %2’dir. 16-69 yaş arasındaki erkeklerde demir eksikliği prevalansı %2 olup demir eksikliği anemisi prevalansı %1’den daha azdır. 70 yaş üstü erkeklerde ise demir eksikliği daha sık görülür. Demir eksikliği prevalansı %4 olup demir eksikliği anemisi %2 oranında görülmektedir .Demir eksikliğinin en önemli nedenleri diyetle yetersiz alım, gebelikte ve küçük çocuklarda olduğu gibi ihtiyacın arttığı
durumların varlığı ve parazit infeksiyonlarına (kancalı kurt, şistozomiyazis vs.) bağlı kronik kayıptır . Demir eksikliğinde yaygın telogen saç dökülmesi görülürken bunun hangi mekanizma ile gerçekleştiği bilinmemektedir. Demir eksikliği ile saç dökülmesi arasındaki ilişkinin incelendiği çalışmalarda demir eksikliğinin özellikle kadınlarda sikatrisyel olmayan alopesiye neden olduğu bildirilmiştir. Yine bu çalışmaların bir kısmında demir eksikliği ile alopesi areata, androgenetik alopesi, telogen effluvium ve yaygın saç dökülmesi arasında ilişki kurulmuşken ; bir kısmı bu görüşü desteklememektedir .
Demir eksikliğinde tırnak plağı merkezden çökerek konkav bir şekil almaya başlar. Bu deformite kaşık tırnak (koilonişi) olarak isimlendirilir . Kaşık tırnak (koilonişi) oluşumunun mekanizması bilinmemektedir . Ancak demir eksikliği anemisinde görüldüğünü bildiren yayınlar olduğu gibi hemokromatozis tanılı bir hastada da görüldüğünü bildiren yayınlar mevcuttur . Esansiyel bir amino asit olmayan sistin eksikliğinde ve hipertiroidi hastalarında da koilonişi
gelişebileceği bildirilmiştir.
Çinko
Yukarıda da belirtildiği gibi dünyada yaklaşık 2 milyar insanda çinko eksikliği bulunmaktadır. Çinko eksikliğinin ana nedenleri hayvansal besinlerden fakir diyet ile beyaz ekmek, makarna ve pirinç ağırlıklı beslenmedir .Eser elementlerden biri olan çinko karbonik anhidraz, süperoksit dismutaz, polimeraz ve kollajenaz başta olmak üzere hücre bölünmesi, nükleik asit metabolizması ve koenzim olarak görev yapan yaklaşık 300 enzimin fonksiyonu için gereklidir . Çinko ince barsaklardan emilir . Çinko eksikliği genellikle alım azlığında (çinkodan fakir yiyeceklerle beslenme), emilimin bozulduğu durumlarda (akrodermatitis enteropatika, inflamatuar barsak hastalığı, ilaç kullanımı vs.), çinko kaybının arttığı durumlarda (fistül, şiddetli diyare, yanıklar vs.) ve ihtiyacın arttığı durumlarda (gebelik, yenidoğanlar vs.) görülebildiği gibi konjenital timus defekti ve Down sendromunda nedeni belli olmadan da görülebilir .Akrodermatitis enteropatika otozomal resesif kalıtımla geçen,barsaklardan özellikle duodenum ve jejunumdan çinko emiliminin bozulmasıyla karakterize bir hastalıktır. Akral ve periorifisyel dermatit, alopesi ve diyare hastalığın triadını oluşturur. Bütün bu semptomlar düşük serum ve plazma çinko düzeylerinde (<50µg/dL) oluşurken 1-3 mg/kg/gün dozunda çinko takviyesiyle birkaç hafta içinde iyileşmektedir .Anne sütündeki çinko düzeyi özellikle ilk 3 ayda çok yüksek olmasına rağmen anne sütü ile beslenen yeni doğanlarda da çinko eksikliği çok nadiren de olsa görülebilir .
Diüretikler, valproik asit ve penisilamin çinko seviyelerinin azalmasına neden olabilen ilaçlardır .Çinko eksikliğinde deride özellikle mukokutanöz bölgeleri etkileyen büllöz/püstüler dermatit, erozif dermatit, hiperkeratoz, deri atrofisi ve dekübitus ülseri görülebilmekle birlikte saç dökülmesi de görülebilmektedir. Çinkonun saç folikül-üne nasıl etki ettiği bilinmemekle birlikte saç dökülmesi çinko eksikliğinde sık görülen bir durumdur. Çinko eksikliğinde ilerleyici, sikatris bırakmayan, diffüz alopesi gelişen 4 yaşında bir kız çocuğu bildirilmiş olmasına rağmen literatürde idyopatik
telogen effluvium tanılı hastalardaki serum çinko düzeyleri ile normal popülasyondaki serum çinko düzeyleri arasında bir farkın bulunmadığını bildiren yayınlar da mevcuttur .Çinko ile tırnak hastalıkları arasında literatürde az sayıda yayın bulunmaktadır. Çinko eksikliğinin onikoreksise neden
olduğunu belirtilmiş olmasına rağmen artmış çinko alımı ile ayak tırnağındaki çinko düzeyi arasında bir ilişkinin olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır .
Selenyum
Selenyum glutatyon peroksidaz enziminin yapısında bulunan esansiyel eser elementlerden biridir. Eksikliği düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ve total parenteral nütrisyonla beslenen hastalarda görülebilir . Yiyeceklerde en fazla bulunan formları selenosistein ve selenometiyonindir .Selenyum eksikliğinde glutatyon peroksidaz enziminin hidrojen peroksit gibi maddeleri parçalama işlevi bozulur ve hücre hasarı meydana gelir . Saçlarda çinko eksikliğine
benzer şekilde bozukluklar görülebilir. İlk tanı esnasında saç dökülmesi ve psödoalbinizm en sık görülen bulgulardır . Tırnaklarda ise Terry tırnağına benzer tırnak yatağı bozuklukları ve tırnak yatağında beyazlama gösterilmiştir .Keshan hastalığı selenyum eksikliği sonucunda oluşan ve kardiyopatinin eşlik ettiği bir hastalıktır. Bu hastalarda kan ve saç selenyum düzeylerinde azalma mevcuttur.Selenyumun eksikliğinde olduğu gibi fazlalığında da saç
ve tırnak bozuklukları görülebilir. Serum ve idrar selenyum düzeyi normal olan bir hastada saç dökülmesi ile tırnaklarda grimsi-beyaz renkli transvers çizgilenmeler bildirilmiş ve bu hastanın yapılan saç analizi sonucunda saç selenyum düzeyi yüksek bulunmuştur. Her iki bulgu da selenyum toksisitesine
bağlanmıştır . Yine başka bir olguda selenyum fazlalığında yaygın saç dökülmesi ve transvers lökonişi (Mees lines) gelişimi de bildirilmiştir .Bakır
Bakır oksidaz, hidroksilaz ve süperoksit dismutaz gibi metalloenzimlerin yapısında bulunur . Anne sütünde miktarı düşüktür Wilson hastalığı bakırın özellikle karaciğerde, sinir sisteminde ve diğer dokularda birikmesi sonucu meydana gelen, otozomal resesif kalıtımla geçen bir hastalıktır. Bakırın birikimi doğumdan itibaren başlar. Deri değişiklikleri her hastada bulunmaz veya çok belirgin değildir. En dikkat çekici bulgusu tırnaklardaki mavi lunuladır ve yaklaşık %10 hastada bulunur. Ancak bir çalışmada Wilson hastalarının tırnaklarında %18,9 oranında beyaz çizgilenmeler saptanmışken mavi lunula hiç saptanmamıştır. Ayrıca 2 hastanın saçlarında seyreklik olduğu belirtilmiştir .
Biotin
Suda çözünen bir vitamin olan biotin hücrelerin normal fonksiyonunda, büyümesinde ve gelişmesinde önemli bir rol oynar. Hücre içinde bulunan 5 karboksilaz enzimi için kofaktördür . Biotin eksikliğinin otozomal resesif kalıtımla geçen genetik tipi vardır. Bu hastalarda saçlı deride terminal ve vellüs tipi kıl folikülleri olmayabileceği gibi kaş, kirpik ve lanugo tüyleri de bulunmayabilir . Uzun süreli parenteral beslenme, uzun süre antikonvülzan ilaç kullanımı, aşırı alkol kullanımı, gebelik, inflamatuar barsak hastalığı biotin eksikliğine yol açsa da edinsel tipi nadiren görülmektedir . Epilepsi tedavisinde
kullanılan valproik asitin serum biotidinaz aktivitesini azaltarak alopesiye yol açtığı ve bu bulgunun biotin replasmanı sonucu gerilediği bildirilmiştir .
A Vitamini
A vitamini eksikliği genellikle gelişmekte olan ülkelerdeki küçük çocuklarda ve hamile kadınlarda görülmektedir. Bu vitaminin eksikliğinin ana nedeni sebze ve hayvansal besinlerden fakir diyettir . A vitamini eksikliğinde görülen esas bulgular gözlerle ilgili olup deride görülen esas klinik tablo phrynodermadır . Phrynoderma sıklıkla Güney Doğu Asya’da görülen ve A, B, C, E vitamini, riboflavin, protein-enerji malnütriyonu ile esansiyel
yağ asidi eksikliğinde görülebilen foliküler hiperkeratozun farklı bir formudur . A vitamini eksikliği sonucu phrynoderma tanısı almış bir hastada saçların kaba, kuru ve dağınık olduğu belirtilmiş ancak herhangi bir tırnak bozukluğu saptanmamıştır .Ayrıca A vitamini fazlalığında kırılgan tırnaklar ve diffüz alopesi görülebilir. A vitamini fazlalığı sonrasında saçlı deri, aksiller ve pubik kıllarda dökülme ile tırnak distrofisi gelişen bir olgu rapor edilmiştir .C Vitamini (Askorbik Asit)
Askorbik asit kollajen, karnitin ve dopamin sentezi için gerekli olup insan vücüdunda sentez edilemez. Alım eksikliğinde 1 ila 3 ay içerisinde depoları azalır (1, 29). Eksikliğinde skorbüt adı verilen tablo oluşur. Skorbüt her yaşta görülebilmekle beraber yenidoğanlarda nadiren görülmektedir. Erişkin hastalarda tanısal bir bulgu olan tirbuşon benzeri saç şekli çocuklarda nadiren görülür. 1 yaşında skorbüt tanısı almış bir kız hastada 8 hafta askorbik asit tedavisi sonrası tamamen iyileşen sikatrizan olmayan, diffüz alopesi tablosu bildirilmiştir .
Niasin
Pellegra suda çözünen bir vitamin olan niasinin veya prekürsörü olan triptofanın eksikliğinde meydana gelen, demans, diyare, dermatit triadı ile karakterize olan bir hastalıktır. Genellikle kronik alkolizm, emilim bozukluğu, diyetle yetersiz alım sonucunda meydana gelir. Pellegra tanısı almış bir hastada yarı yarıya tırnak distrofisi (half-and-half nail) bildirilmiştir. Yarı yarıya tırnak, tırnak yatağının proksimal bölümünün beyaz, distal
bölümünün ise kırmızı-kahverengi olduğu bir tablodur. Kronik böbrek hastalığı, Behçet hastalığı, sarı tırnak sendromu ve sitrüllinemi gibi durumlarda görülebilmekle beraber pellegrada da görülebilir .
Esansiyel Yağ Asitleri
Esansiyel yağ asidi eksikliği linoleik asit, linolenik asit ve uzun zincirli yağ asitlerinin eksikliğinde oluşur . Bu yağ asitleri stratum korneumun önemli bileşenleridir. Esansiyel yağ asidi eksikliği protein-enerji malnütrisyonu olan çocuklarda, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, emilim bozukluğu olanlarda ve
uzun süre parenteral yolla beslenenlerde görülür. Erişkinlerde cerrahi operasyonları takiben gelişebilir. Esansiyel yağ asitlerinin eksikliğinde oluşan klinik tablolar çinko eksikliğinde oluşan klinik tabloya benzerlik gösterir. Saç ve kaşlarda yaygın seyrelme ve beyazlaşma görülür .
Karotenoidler
Karotenoidler bitkiler tarafından sentez edilirler. Meyve ve sebzelerde en çok beta-karoten bulunur. Tırnak üzerindeki etkileri bilinmemekle beraber kronik idyopatik onikoliz tanısı almış iki hastanın karotenden zengin yiyeceklerle beslenme sonrasında iyileştikleri gösterilmiştir .
B12 Vitamini
B12 vitamini eksikliğinde saçlarda beyazlama, el ve ayak tırnaklarında koyu renkli yatay çizgilenmeler ve tırnak yatağında solukluk olabilir .
Yeme Bozuklukları
Psikiyatrik kökenli bir hastalık olan yemek bozukluklarına (anoreksiya nervoza ve bulumiya nervoza) eşlik edebilen deri bulguları hastalığın ilk belirtileri olabilirler. Bu belirtiler erken tanı koymak için önemlidir. Özellikle frontal bölgede görülen yaygın alopesi hem anoreksiya nervoza hem de bulumiya nervozada görülmektedir. Alopesinin nedeni protein eksikliğinde görülen alopesinin mekanizmasına benzerlik gösterir. Saçlar opak ve kırılgandır. Tırnaklarda ise frajilite, onikofaji ve buna bağlı tırnak çevresinde lokal travma bulguları bulunur.Telogen effluvium anoreksiya nervosalı hastalarda çok sık görülür ve beraberindeki protein-enerji malnütrisyonuna bağlıdır. Normalde %10 olan telogen evredeki kıl folikülü oranı telogen effluviumda %30’a çıkmıştır. Pull test genellikle pozitiftir ve patolojik incelemede telogen kıl folikülü sayısında artış görülür. Tırnak distrofisi protein-enerji malnütrisyonu, B12 vitamini, demir, folat, çinko, kalsiyum, magnezyum ve fosfor eksikliği sonucunda sık görülür ve onikomikozdan ayrımı zorlaştıran tablolara yol açabilir. Kıl şaftının kendi ekseni etrafında 3600 dönmesiyle meydana gelen ve pili torti olarak adlandırılan kıl şaftı anomalisi anoreksiya nervoza hastalarında nadir de olsa görülmektedir .
Dermatoz 2011 dergisinden alınmıştır.